大腿骨転子下骨折（Seinsheimer&Bergman分類 Kyle typeⅢ）に対して γNail型 long femoral nailにbuttress plating および wiring を併用して観血的整復固定を行った一例
大腿骨転子下骨折（Seinsheimer & Bergman分類Kyle typeⅢ）に対してγNail型long femoral nailにbuttress platingおよびwiringを併用して観血的整復固定を行った一例
骨折治療学会雑誌掲載論文原文
増井文昭、伊藤吉賢、斎藤雅人、佐藤健二*、白旗敏克、阿部哲士*
千葉西総合病院整形外科・関節外科センター、＊帝京大学整形外科
はじめに
大腿骨転子下骨折は剪断、屈曲・伸展、回旋などの負荷が加わるため偽関節、再転位、変形癒合などの合併症の頻度が高く、治療に難渋する骨折である。今回、大腿骨転子下骨折（Seinsheimer1) & Bergman2)分類 Kyle typeⅢ）症例を経験し、γNail型long femoral nailにwire、plate（Synthes社製olecranon locking compression plate:以下、olecranon LCP）を用いたbuttress plate固定を施行して良好な術後成績が得られたので報告する。
症例
44歳 男性
現病歴
バイク走行中に車と接触して転倒受傷、当院に入院となった。初診時、意識清明、胸腹部損傷なし、単純レントゲンで左大腿骨転子下骨折（Seinsheimer & Bergman分類 KyleⅢ）（図1,2）、右脛骨近位端骨折（AO分類43C3）、上腕骨近位端骨折（AO分類11B1）、高度の貧血（Hb6.6g/dl）を認めた。大腿骨転子下骨折に対して創外固定術を施行し（図3）、全身状態が安定した1週間後に観血的整復固定術を施行した（手術時間2時間30分、全手術時間5時間30分）。
大腿骨転子下骨折に対する手術
反対側に脛骨近位端関節内骨折があり、早期荷重のため荷重伝達に有利なγNail型long femoral nailを使用した。はじめにlag screw刺入部より末梢を展開、小転子から下の骨折部をfiber wireにて仮整復固定した。近位骨片が髄外型になるように整復した後にguide wireを大転子頂部から挿入し、近位のreamingを行った（図4）。近位骨片の骨性コンタクト/内側骨性支持を保持しながらγNail型long femoral nail (Synthes社製PFN、近位17㎜、遠位10㎜、長さ340㎜)を挿入し、lag screwで固定した。次に大転子を整復し、Synthes社製olecranon LCPを大転子の出来るだけ中央に設置し、locking screwで仮固定した。外側壁の骨折状態を確認しながらbuttress効果をもたせるようにplate末梢側の位置を決め、2本のwireで締結固定を行った（図5）。
術後経過
術後2日より可動域訓練、術後3週より1/3荷重、5週全荷重歩行訓練を行った。術後6ヶ月の現在、骨癒合が得られ（図6）、杖なし歩行中である。
考察
大腿骨転子下骨折は、偽関節、再転位、変形癒合などの合併症の頻度が高く、その原因としては内側に圧迫力が加わるため不安定性がある際は内反変形、外側に張力や剪断力が加わるため偽関節や内固定材折損、近位骨片間の骨性コンタクトがない際にscrewのtelescopeなどが挙げられる3,4)。使用する内固定材としてlong femoral nail、γNail型long femoral nail、dynamic hip screwがあるが、症例に応じて強い応力に耐えられるものを選択することが重要である。荷重伝達の観点からはlong femoral nail、γNail型long femoral nailがdynamic hip screwより優れているが、大転子の固定が出来ない欠点がある。Long femoral nailは骨折部が近位screw holeより離れている症例で第一選択となり、最大径のものを使用するのが良い。一方、骨折部が近位screw holeに近い剪断骨折症例は内固定材折損の危険性があるため、long femoral nailより近位径が太く強度が強いγNail型long femoral nailを選択した方が良いと考える。一方、dynamic hip screwは長いものをbuttress plateとして用い、medial supportを再建することで良好な固定性が得られる。さらに、大転子骨折を認める際はtrochanteric stabilizing plateで整復固定することで中殿筋機能不全を予防できる利点があるが5,6)、大きく展開する必要がある、femoral nailより荷重伝達の点で不利などの欠点がある。本症例は大腿骨転子下骨折、Seinsheimer＆Bergman分類 Kyle typeⅢで、転子下の第3骨片が大きく、さらに大転子の整復固定が必要なことから長いdynamic hip screwにtrochantericstabilizing plateを併用する術式も選択肢にあがったが、反対側に脛骨近位関節内骨折があり、一側を早めに支持側にするため、近位骨片の骨性コンタクトを獲得した上で3,4）、central loading効果があるfemoral nailでの固定を選択した。近位骨折は近位screw hole部に近い剪断骨折で強い負荷が加わるため、中枢径が太いγNail型long femoral nail (中枢径17mm)を用い、さらにwire、plateによる外側壁のbuttress platingと大転子の整復固定を併用することで良好な術後成績が得られた3）。また、plateの選択については、Synthes社製olecranon LCPが大転子頂部にフックがかかる、buttress効果を持たせたい所に設置ができる（左右でプレートの彎曲が異なる）、Locking screw/wireと併用できる、などの理由から有用と思われた。本術式は手技が比較的簡便で固定性も良好なことから不安定性の強いSeinsheimer＆Bergman分類 typeV、Kyle typeIIIの大腿骨転子下骨折に対して有用な術式と考えられ、今後は大腿骨転子部骨折の中で不安定性の高い中野分類7)type1・4part、3partB、type2の骨折に対しても応用が可能と考える。また、wire締結に際しては骨組織への血流阻害の問題があり、2本以上使用しない、fiber wireを併用する、などの配慮が必要と思われた。
参考文献
- Seinsheimer F. Subtrochanteric fracture of the femur. J Bone and Joint Surg AM 1978; 60:300-306.
- Bergman G, Winquist R, Mayo K et al. Subtrochanteric fracture of the femur. J Bone and Joint Surg AM 1987; 69:1032-1040.
- 池田昌樹、池田祐一、浜脇純一.大腿骨転子下骨折における髄内釘を用いた治療法の検討
骨折 2014; 36:932-936. - 伴光正、松村福広、星野雄一.大腿骨転子下骨折の治療成績
骨折 2012; 34:315-318. - 岡崎良紀、佐藤徹、塩田直史ほか.後外側骨片を有した大腿骨転子部骨折に対するtrochanteric Stabilizing Plateの使用経験
骨折 2014; 36:85-89. - 高橋憲正、田中正、豊根知明ほか.大腿骨転子部骨折におけるTrochanteric Stabilizing Plateの使用経験
骨折 2000; 22:118-122. - 中野哲雄.高齢者大腿骨転子部骨折の理解と3D-CT分類の提案
MB Orthop2006; 19: 39-45.
図表説明
図1：初診時単純レントゲン像
左大腿骨に大腿骨転子下骨折（Seinsheimer & Bergman分類 Kyle typeⅢ）を認める。
図2：初診時3DCT
大腿骨転子下逆斜骨折に転子下の長い第3骨片、大転子骨折を認める。
図3：創外固定術後単純レントゲン像
多発骨折を認め、左大腿骨転子下骨折に対して創外固定術を施行した。
図4：術中イメージ写真
ラグスクリュー挿入部より末梢に皮切を加えて骨折部を展開、コブエレバを用いて整復した。
図5：術中イメージ写真
単鈍鈎で整復位を保持しながらγNail型long femoral nail (シンセス社製PFN、近位17㎜、遠位10㎜)を挿入し、lag screwで固定した。次に大転子を整復し、シンセス社製olecranon LCPを転子下および大転子の骨折状態を確認しながらbuttress plateとして設置し、大転子をlocking screw、末梢側をwireで締結固定した。
図6：術後6ヶ月の左大腿骨転子下骨折単純レントゲン像
骨癒合が得られ、全荷重で杖なし歩行中である。
