当科における大腿骨転子部骨折(AO分類31-A3)の治療成績〜γtype long femoral nailとplateの併用～
増井文昭、黒住健人＊、斎藤雅人、尾立和彦、白旗敏克、阿部哲士＊＊
千葉西総合病院整形外科・関節外科センター、＊帝京大学外傷センター、＊＊帝京大学整形外科
要旨
AO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例は剪断・圧迫・伸張・回旋負荷による不安定性が強いため、術後合併症の頻度が高く治療に難渋する骨折である。Dynamic hip screw、Dynamic condylar screw 、通常のlong femoral nail、γtype long femoral nailが内固定材として使用されるが、骨折部に加わる負荷を十分に検討したうえで適切な内固定材を選択するとともに骨折部の骨性コンタクトを獲得することが重要である。AO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折合併した不安定性が強い症例に対して、γtype long femoral nailとplateを併用した術式は比較的簡便で良好な術後成績が得られたことから有用な術式と思われた。Platingを施行する際は、骨折状態・ストレス方向を評価した上でplateを選択し、伸張・剪断力に対して十分なtension band/buttress効果が得られる位置に設置することが重要である。
はじめに
AO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例は剪断・圧迫・伸張・回旋負荷による不安定性が強いため、偽関節、再転位、変形癒合などの合併症の頻度が高い。今回、我々は合併症の軽減と早期荷重歩行の目的でγtype long femoral nailにplateを併用した術式を考案した。当科における大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折合併) のγtype long femoral nailにplateを併用した術式による治療成績について報告する。
対象
平成26年より当科で治療した大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3）患者13症例である。性別は男性5例、女性8例、受傷時年齢45～94歳（平均年齢80歳）である。骨折型はAO分類で31-A3.1 4例（うち、転子部逆斜/大転子・外側壁骨折2例）、31-A3.3 9例（うち、小転子・内側壁骨折6例、転子部/大転子・外側壁骨折2例、転子部/大転子・外側壁骨折/小転子・内側壁骨折1例）であった。これらの症例に対して内固定材、追加治療、手術時間、出血量、全荷重時期、骨癒合について検討を行った。
結果
内固定材は、通常のlong femoral nail（Synthes社製AFN）6例、γtype long femoral nail（Synthes社製PFNA standard 2例/long 5例、PFN 1例）7例であった。追加治療としてwire固定 2例、wire+plate固定を4例に対して施行した。Plateの内訳は、Synthes社製olecranon locking compression plate(以下、LCP) 3例、reconstruction LCP 1例であった。手術時間は1時間5分～2時間35分（平均；1時間56分）、出血量70～900ml（平均；282.2ml）であった。全荷重時期は通常のlong femoral nail/γtype long femoral nail単独症例は2～49日（平均17.2日）、plate併用症例（AO分類31-A3.1/3.3に転子部/大転子・外側壁骨折合併）は2～35日（平均20日）であった。骨癒合は12例、偽関節を1例に認めた。偽関節はAO分類31-A3.1に転子部逆斜/大転子・外側壁骨折合併に対してγtype long femoral nail（Synthes社製PFNA ）を施行した症例で、遠位screw入れ替え＋chipping＋plating（Synthes社製脛骨近位LCP）を施行し、骨癒合が得られた。
症例１
68歳 男性
現病歴
転倒受傷し、左大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3.3に転子部/大転子・外側壁骨折合併）（図1）を認め、観血的整復固定術を施行した。術後2日目より全荷重歩行を開始し、術後10ヵ月の現在、骨癒合が得られている（図2）。
手術
Guide wireを大転子頂部から挿入し、reamingを行った後にlag screw刺入部を中心に近位・遠位を展開した。近位と遠位骨片の骨性コンタクトを確認しながら、γtype long femoral nail (Synthes社製PFNA)を挿入し、固定した。次に大転子を含めた外側壁の骨折状態を確認しながらSynthes社製olecranon LCPを伸張力に対して十分なtension band効果が得られる位置に設置し、遠位を2本のwire、近位をlocking screwで固定した。
症例２
74歳、男性、大腿骨転子部骨折偽関節症例
現病歴
転倒受傷し、単純レントゲンで左大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3.1に転子部逆斜/大転子・外側壁骨折合併）を認め(図3)、γtype long femoral nail (Synthes社製PFNA)による観血的整復固定術を施行した。術後全荷重歩行を行っていたが、術後3ヵ月時に股関節痛が増強し、単純レントゲンで遠位スクリューの折損を認めた（図4）。screw折損の原因として、剪断力、内側に圧迫力、外側に伸張力が加わり遷延治癒となったと考えられた。術後3ヵ月と比較的早期の折損のため金属疲労はないと考え、γtype long femoral nailの入れ替えは施行せずに、折損screw抜去、遠位screw1本入れ替え、chippingを施行した。また、1本のscrewでは軸圧・回旋負荷に弱く、さらに荷重・回旋stressの分散と伸張・剪断力を抑える目的で強度の強いSynthes社製脛骨近位LCPによるtension band plating（骨折部に皮切を加え、LCPを遠位へ挿入した上でplateを設置。次にwire１本を骨折部近くに締結、遠位screwの入れ替えに用いた皮切を利用して遠位にlocking screwを挿入した。手術時間2時間、出血量350ml、術後3週1/3荷重・5週全荷重歩行）を施行した。術後6ヵ月の現在、骨癒合が得られている（図5）。
考 察
大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3）は強い剪断・圧迫・伸張・回旋負荷が加わるため、術後合併症の頻度が高く治療に難渋する骨折である。単純なAO分類31-A3.1は骨折部に圧迫が加わるため、極力太い通常のlong femoral nailやγtype long femoral nailの固定により早期に荷重歩行が可能である。一方、AO分類31-A3.1逆斜骨折は強い剪断・回旋力が加わり、偽関節、再転位、変形癒合などに注意が必要である。さらにAO分類31-A3.3に転子部/大転子・外側壁骨折合併はlong femoral nail近位部を支持する大転子を含めた外側壁に骨折を認める不安定性が高い骨折型で、大腿骨転子下骨折と同様に内反変形・偽関節・内固定材折損、screwのtelescopeなどの合併症1,2)の頻度が高く治療に難渋する。使用する内固定材として、通常のlong femoral nail、γtype long femoral nail、dynamic hip screw、dynamic condylar screwがあるが、症例に応じて強い応力に耐えられるものを選択することが重要である。荷重伝達の観点からは通常のlong femoral nail、γtype long femoral nailがdynamic hip screw/dynamic condylar screwより優れているが、大転子の固定が出来ない、buttress効果が少ないなどの欠点がある。通常のlong femoral nailは骨折部が近位screw holeより離れている症例で第一選択となり、最大径のものを使用し、髄腔占拠率を上げることで骨折部が安定し、力学的負荷に抗することができる。一方、骨折部が近位screw holeに近い剪断骨折症例は内固定材折損の危険性があるため、通常のlong femoral nailより近位径が太いγtype long femoral nailが強度的に優れている。また、γtype long femoral nailは末梢径が通常のlong femoral nailより細いため、最も太い機種を選択した方が良いと考える。Dynamic hip screwは長いものを用い、compression sideを再建することで良好な固定性が得られる。さらに、大転子骨折を認める際はtrochanteric stabilizing plateで整復固定することで中殿筋機能不全を予防できる利点があるが3,4)、大きく展開する必要がある、long femoral nailより荷重伝達の点で不利などの欠点がある。いずれの内固定材を使用する際も、骨折部に加わる負荷を十分に検討したうえで適切な内固定材を選択することは言うまでもないが、内固定材を過信することなく、骨折部の骨性コンタクトを獲得することが最も重要である1,2)。Long femoral nail はcentral loading効果があるが、大転子を含めた外側壁の固定が出来ない、剪断力に弱い欠点がある。AO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例は内反変形・偽関節・内固定材折損などのriskが高く、我々はrisk の軽減と早期荷重歩行を目的にγtype long femoral nailとplateを併用した術式を行った。今回の検討で、外側壁の固定を施行せずにγtype long femoral nailを挿入し、遷延治癒によるscrew折損を認めた症例にLCPによるtension band platingを追加し骨癒合が得られ、さらに不安定性が高いAO分類31-A3.3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例でも、全例で骨癒合を得ることができた。本術式は比較的簡便で固定性も良好なことから、内・外側壁破綻による伸張・剪断不安定性が強いAO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例に対して有用な術式と考えられた。Platingを施行する際は、骨折状態、伸張・剪断方向を評価した上でplateを選択し、十分なtension band/buttress効果が得られる位置に設置することが重要である。また、大転子・外側壁の固定が必要な際は、Synthes社製olecranon LCPが大転子頂部にフックがかかる、tension band効果を持たせたい所に設置ができる（左右でplateの彎曲が異なる）、locking screw/wireと併用できる、low profileで突出がない、などの理由から有用であった。また、wire締結に際しては骨組織への血流阻害の問題があり、2本以上使用しない、などの配慮が必要と思われた。
まとめ
1：不安定性が高いAO分類31-A3に転子部/大転子・外側壁骨折が合併した症例にγtype long femoral nailとplateを併用する術式は有用と思われた。
２：Platingを施行する際は、骨折状態、伸張・剪断方向を評価した上でplateを選択し、十分なtension band/buttress効果が得られる位置に設置することが重要である。
３：いずれの内固定材を使用する際も、骨折部に加わる負荷を十分に検討したうえで適切な内固定材を選択するとともに、骨折部の骨性コンタクトを獲得することが重要である。
参考文献
1）池田昌樹、池田祐一、浜脇純一.大腿骨転子下骨折における髄内釘を用いた治療法の検討骨折 2014; 36: 932-936.
2）伴光正、松村福広、星野雄一.大腿骨転子下骨折の治療成績
骨折 2012; 34: 315-318.
3）岡崎良紀、佐藤徹、塩田直史ほか.後外側骨片を有した大腿骨転子部骨折に対するtrochanteric Stabilizing Plateの使用経験
骨折 2014; 36: 85-89.
4）高橋憲正、田中正、豊根知明ほか.大腿骨転子部骨折におけるTrochanteric Stabilizing Plateの使用経験 骨折 2000; 22: 118-122.
図表説明
図1：初診時3DCT
左大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3.3に転子部/大転子・外側壁骨折合併）を認める。
図2：術後10ヵ月時単純レントゲン像
γtype long femoral nailとtension band platingを施行し、骨癒合が得られている。
図3：初診時単純レントゲン像およびCTMPR
左大腿骨転子部骨折（AO分類31-A3.1に転子部逆斜/大転子・外側壁骨折合併）を認める。
図4：初回手術後3ヵ月の単純レントゲン像
遷延治癒と遠位screwの折損を認める。
図5：再手術後6ヵ月の単純レントゲン像
Tension band plating（Synthes社製脛骨近位LCP）、遠位screw入れ替え、chippingを施行し、骨癒合が得られている。
